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¿Qué es?
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tuberculosis, a nivel mundial, se estima que 2 mil millones de personas (un tercio de la población) están infectadas; cada año 9 millones de individuos se infectan.
¿Es mortal la Tuberculosis?
Se estima que aproximadamente 2 millones de muertes anuales pueden atribuirse a la TB, en los Estados Unidos la enfermedad ha ido disminuyendo desde la década de 1800, especialmente desde la introducción de antimicrobianos efectivos en la década de 1940.
El declive cesó abruptamente a principios de la década de 1980 y parecía ser el resultado de una combinación de varios factores, las guerras, el hambre en el mundo en desarrollo, la epidemia de VIH, aumento de la inmigración de países con TB endémica, transmisión de TB en hacinamiento o entornos insalubres, una infraestructura en declive de la asistencia sanitaria, y una mayor prevalencia de TB multirresistente han sido implicados en el reciente resurgimiento.
En la década de 1990 se hizo mayor hincapié en control y prevención de la TB, con el consiguiente disminución de la frecuencia de esta grave infección desde 1993.
En 2006 las intervenciones dirigidas dieron como resultado el número más bajo de casos registrados en los Estados Unidos Estados Unidos desde que comenzaron los informes en 1953, pero en promedio la disminución anual se ha ralentizado desde 2000. La Inmigración y el aumento de la prevalencia de la TB multirresistente se cree que son en gran parte responsables de la tasa de desaceleración y disminución de la infección.
En 2006 la tasa de infección de personas nacidas en el extranjero en los Estados Unidos fue 9.5 veces al de las personas nacidas en los Estados Unidos, con más casos reportados entre hispanos que cualquier otra población racial o étnica, al mismo tiempo, el tasa de infección en hispanos, negros y asiáticos fue respectivamente 7,6, 8,4 y 21,2 más alto que en los blancos.
¿Cómo se contagia?
La mayoría de las infecciones son el resultado de contacto directo de persona a persona, diseminado a través de gotitas en el aire de un paciente con enfermedad activa.
La enfermedad por micobacterias no tuberculosas puede ocurrir de una variedad de organismos, antes de la tuberculina, muchos casos surgieron del consumo de leche infectada con Mycobacterium bovis, en pacientes con SIDA M. avium-intracellulare es una causa frecuente de infecciones oportunistas.
La infección debe distinguirse de la enfermedad activa:
La tuberculosis primaria ocurre en personas no expuestas previamente y casi siempre se desarrolla en los pulmones, inicialmente, el organismo provoca una reacción inflamatoria crónica e inespecífica, en la mayoría de los individuos la infección primaria resulta sólo en una infección localizada donde puede formar un nódulo fibrocalcificado en el sitio inicial de afectación.
La mayoría de las personas, la infección primaria es asintomática y se elimina por mecanismos inmunitarios innatos o adaptativos, sin embargo, en algunos casos los organismos viables pueden estar presentes en estos nódulos y permanecen latentes durante toda la vida, solo alrededor del 5% al 10% de los pacientes con TB progresan de la infección a la enfermedad activa, y un estado existente de inmunosupresión a menudo es el responsable, en raras instancias, la TB activa puede resultar directamente de la infección primaria.
La enfermedad activa generalmente se desarrolla más adelante en la vida a partir de una reactivación de organismos en una persona previamente infectada, esta reactivación es típicamente asociado con defensas del huésped comprometidas y se llama tuberculosis secundaria, puede ocurrir diseminación difusa a través del sistema vascular y a menudo produce múltiples focos pequeños de infección que macroscópicamente y radiográficamente se asemejan a semillas de mijo, resultando en el apodo, tuberculosis miliar.
La tuberculosis secundaria a menudo se asocia con medicamentos inmunosupresores, diabetes, vejez, pobreza, y condiciones de vida hacinadas.
El SIDA representa uno de los factores de riesgo más fuertes conocidos para la progresión de infección a la enfermedad, la prevalencia de TB activa en pacientes con SIDA es aproximadamente 100 veces mayor que en la población general
Características clínicas y radiográficas
La tuberculosis primaria suele ser asintomática, ocasionalmente, puede presentarse:
- fiebre
- derrame pleural.
Clásicamente, las lesiones de TB secundaria se localizan en el vértice de los pulmones, pero puede diseminarse a muchos sitios diferentes por material infectado expectorado o a través de los canales linfáticos o vasculares.
Típicamente, los pacientes tienen:
- febrícula
- malestar general
- anorexia
- pérdida de peso
- sudores nocturnos
Con la progresión pulmonar, se desarrolla una tos productiva, a menudo con hemoptisis o tos torácica.
La TB progresiva puede conducir a un síndrome de emaciación que, antiguamente, se denominaba “consumo”, porque parecía que el cuerpo del paciente estaba siendo consumido o destruido.
La TB extrapulmonar se ve y representa una proporción creciente de los casos actualmente diagnosticados, en pacientes con SIDA, más del 50% tendrán lesiones extrapulmonares, cualquier sistema y órganos puede estar involucrados, incluyendo el sistema linfático, la piel, el sistema esquelético, sistema nervioso central, riñones y tracto gastrointestinal, en la piel puede desarrollarse y se le ha llamado lupus vulgaris.
Puede ocurrir compromiso de cabeza y cuello, los sitios mas comunes extrapulmonares en la cabeza y el cuello son los ganglios linfáticos cervicales seguidos de la laringe y oído medio.
Los sitios menos comunes incluyen el cavidad nasal, nasofaringe, cavidad oral, glándula parótida, esófago y columna vertebral.
Las lesiones orales de TB son poco comunes, con la mayoría de los casos aparece como una úlcera crónica indolora, las presentaciones menos frecuentes incluyen nodular, granular o (raramente) áreas leucoplásicas firmes, la mayoría de las lesiones representan una infección secundaria a la infección pulmonar inicial focal, que ocurren con mayor frecuencia en adultos de mediana edad, no está claro si estas lesiones se desarrollan por diseminación hematógena o por exposición a esputo infectado.
La prevalencia informada de síntomas orales clínicamente evidentes lesiones varía de 0,5% a 5,0%.
Sin embargo, estudios de autopsias revelaron una prevalencia cercana al 20% cuando las lenguas de los infectados se examinaron microscópicamente, el descubrimiento de la tuberculosis pulmonar como consecuencia de la investigación de lesiones orales ocurre pero es inusual.
La TB oral primaria sin afectación pulmonar es rara y es más común en niños y adolescentes, generalmente involucra la encía, pliegue mucobucal y áreas de inflamación adyacente a los dientes o en sitios de extracción;
Las lesiones orales secundarias se presentan principalmente en la lengua, el paladar y labio.
Las lesiones orales primarias son generalmente asociado con ganglios linfáticos regionales agrandados, se ha informado osteomielitis tuberculosa en mandíbulas y aparece como áreas mal definidas de radiotransparencia.
Las infecciones por micobacterias no tuberculosas de la leche contaminada son actualmente raras en los países industrializados debido a la pasteurización de la leche, así como rápida identificación y eliminación de vacas infectadas.
Beber leche contaminada puede resultar en una forma de infección micobacteriana conocida como escrófula, la escrófula es caracterizada por agrandamiento de la orofaringe tejidos linfoides y ganglios linfáticos cervicales.
En ocasiones, los nódulos involucrados pueden desarrollar una significa necrosis caseosa y se forman numerosos trayectos sinusales a través de la piel suprayacente.
Además, las áreas de afectación ganglionar pueden aparecer radiográficamente como ganglios linfáticos calcificados que pueden confundirse con sialolitos.
La afectación pulmonar es inusual en pacientes con escrófula
¿Cómo se sabe si una persona tiene tuberculosis?
Aproximadamente de 2 a 4 semanas después de la exposición inicial, un reacción de hipersensibilidad mediada por células a la tuberculosis se desarrollan los antígenos. Esta reacción es la base de la Prueba cutánea de derivado de proteína purificada (PPD, por sus siglas en inglés) (es decir, prueba cutánea de tuberculina), que utiliza un precipitado filtrado de cultivos en caldo esterilizado por calor de M. tuberculosis.
La positividad llega hasta el 80% en los países en desarrollo; Solo 5% al 10% de la población en los Estados Unidos es positivo.
Un resultado positivo de la prueba cutánea de la tuberculina indica exposición al organismo y no distingue infección de enfermedad activa.
Un resultado negativo de la prueba cutánea de la tuberculina, no descarta totalmente la posibilidad de TB. Se han documentado reacciones falsas negativas en pacientes de la tercera edad; los inmunocomprometidos; pacientes con sarcoidosis, sarampión o linfoma de Hodgkin; y cuando el antígeno se colocó por vía intradérmica.
La tasa de falsos negativos puede llegar al 66% en pacientes con SIDA.
Las tinciones especiales para micobacterias y cultivo de infectados se debe usar esputo o tejido para confirmar el diagnóstico de enfermedad activa, incluso si se detecta con tinciones especiales, la identificación del organismo por cultivo es apropiada.
Esta identificación es importante porque algunas formas de las micobacterias no tuberculosas tienen un alto nivel de resistencia a la terapia antituberculosa tradicional y frecuentemente requieren escisión quirúrgica, pueden ser necesarias de 4 a 6 semanas para identificar el organismo en el cultivo, la terapia antituberculosa a menudo se inicia antes de la clasificación definitiva.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también se usa para identificar el ADN de M. tuberculosis y agiliza el diagnóstico sin necesidad de esperar resultados del cultivo.
Características histopatológicas
La reacción de hipersensibilidad mediada por células es responsable de la presentación histopatológica clásica de la TB.
Las áreas de infección demuestran la formación de granulomas, que son colecciones circunscritas de histiocitos epitelioides, linfocitos y células gigantes multinucleadas a menudo con necrosis caseosa central, en una persona con TB, uno de estos granulomas se llama tubérculo.
Se requieren tinciones especiales, como Ziehl-Neelsen u otras tinciones acidorresistentes, para demostrar las micobacterias.
Las tinciones especiales demuestran con éxito el organismo en sólo el 27% al 60% de los casos, por la escasez relativa de los organismos dentro del tejido.
Por lo tanto, un resultado negativo no descarta completamente la posibilidad de TB
¿Cuál es el tratamiento para la tuberculosis?
M. tuberculosis puede mutar y desarrollar resistencia a medicamentos de agente único, para combatir esta capacidad, la terapia multiagente es el tratamiento de elección para una infección activa, y el tratamiento generalmente implica dos o más fármacos activos durante varios meses o años.
Con frecuencia el protocolo utilizado consiste en un curso de 8 semanas de isoniazida, rifampicina y pirazinamida, seguido de 16 semanas de isoniazida y rifampicina, otros medicamentos de primera línea incluyen etambutol y estreptomicina.
Las tasas de recaída se observan en aproximadamente 1,5% de los pacientes generalmente porque alteran las dosis y el horario de administración,
La respuesta a la terapia en pacientes con SIDA ha sido bueno, pero se ha observado recaídas y la progresión de la infección.
Se utiliza un protocolo diferente denominado quimioprofilaxis para pacientes que tienen una prueba cutánea de PPD positiva pero no signos o síntomas de enfermedad activa, aunque esta situación no requiere terapia, varios investigadores han demostrado su valor terapéutico, especialmente en individuos jóvenes.
La vacuna contra la TB, Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) está disponible para aproximadamente el 85% de la población mundial, pero su uso está restringido en los Estados Unidos debido a una controversia relacionada con su eficacia.
Citas:
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